Aussitôt après avoir eu connaissance d'un cas de tuberculose, nous procédons à une enquête d'entourage afin d'établir la liste des sujets contacts dans le milieu familial, professionnel, soignant, scolaire, social... Un protocole est mis en place pour le suivi de ces personnes, selon le degré de contagiosité du cas index.
L'évocation du diagnostic clinique de tuberculose repose sur plusieurs données:
- données épidémiologiques (évaluation du risque)
- données anamnestiques (âge, antécédents...)
- et surtout données cliniques et radiologiques
EVALUATION DU RISQUE
L'évaluation du risque de transmission repose sur l'évaluation de plusieurs critères : le cas source, l'environnement et le type de contact entre le cas source et son entourage.
Le cas source
Les 4 items suivants sont en faveur d'un risque augmenté de contagiosité:
- examen microscopique direct d'au moins 2 frottis d'expectoration retrouvant des BAAR (bacilles acido-alcoolo-résistants) = signe de contagiosité maximale
- culture de l'expectoration
- résistance aux traitements antituberculeux
- autres : présence d'une caverne pulmonaire (renfermant beaucoup de bactéries), laryngite tuberculeuse (exceptionnelle), expirations forcées spontanées ou provoquées (kinésithérapie, aérosols), intensité et durée de la toux...
L'environnement
Les conditions les plus favorables de contagion sont réunies dans un lieu fermé, un volume restreint, une faible ventilation des locaux
Le type de contact entre le cas source et son entourage
(en évaluant la proximité et le temps passé au contact du malade)
- Contact étroit : personne habitant sous le même toit ou personne partageant la même pièce pendant de nombreuses heures par jour.
- Contact régulier : personne partageant régulièrement le même lieu fermé.
- Contact occasionnel : personne partageant occasionnellement le même lieu fermé.
Les membres d'une même famille vivant dans le même foyer que le cas contagieux sont toujours classés dans la catégorie des contacts étroits et c'est parmi eux que le dépistage sera conduit en priorité.
Quelques exemples de classement sont donnés ci-dessous à titre indicatif :
| Contact | Ecole | Entreprise | Prison |
|---|---|---|---|
| Etroit |
Elèves (professeur) de la même classe |
Partageant le même bureau | Partageant la même cellule |
| Régulier | Fréquentant régulièrement le même gymnase ou la même cantine | Partageant régulièrement ses repas avec le cas | Fréquentant régulièrement le même atelier |
| Occasionnel | Autres (ex : élèves de la même section) | Autres (ex : bureau au même étage) | Autres (ex : s'étant trouvé à l'infirmerie avec le cas) |
Facteurs de risque des personnes exposées:
Facteurs liés à l'environnement
- séjour en zone d'endémie
- séjour en collectivité (risque de promiscuité dans les centres d'hébergement, établissements pénitentiaires...)
- activité professionnelle en milieu de soins
Facteurs liés à l'individu
- âge (risque augmenté aux âges extrêmes)
- déficit immunitaire lié à une maladie (infection à VIH, cancers, diabète, silicose, insuffisance rénale chronique nécessitant une dialyse, greffé sous immunosuppresseurs...) ou à un traitement (chimiothérapie anticancéreuse, corticoïdes et tout traitement immunosuppresseur)
- milieu social défavorisé (sans-logis, toxicomanes, détenus)
- précarité (malnutrition, alcoolisme, ...)
- tabagisme
- type de contact étroit (cf ci dessus)
- antécédent de tuberculose évolutive ou mal soignée
Toutes ces données permettent de situer l'entourage d'un malade sur une échelle de risque de contagion.
PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES SUJETS CONTACT
L'enquête d'entourage va se dérouler en plusieurs étapes au CLAT:
- réception de la déclaration obligatoire
- visite auprès du cas index + contact du déclarant pour obtenir un maximum de précisions (facteurs de risques, résultats des différents examens (tubertest, examen des crachats, biologie, radiographies...), rédaction d'une liste de sujets contact, traitement en cours...)
- travail du CLAT (Centre de Lutte Anti-Tuberculeuse) en coordination avec le déclarant, le médecin du travail, le médecin traitant, le médecin scolaire....
- dépistage des cas contact
Après évaluation du risque personnel, un dépistage sera proposé à toute personne dans l'entourage d'un patient soigné pour tuberculose pulmonaire contagieuse. Le dépistage sera d'autant plus important que le sujet contact aura des facteurs de risque personnels et/ou aura eu des contacts étroits avec le malade (cf paragraphe ci dessus).
Comme déjà dit précédemment, ce dépistage est important car:
- la tuberculose est une maladie très contagieuse
- il est nécessaire de prendre en charge le plus tôt possible une personne qui aurait été secondairement infectée
- mais aussi est-il important de savoir se protéger pour protéger son entourage (on peut être porteur de la bactérie sans avoir aucun symptôme et développer des années après la maladie!)
A savoir que le fait d'avoir été vacciné dans l'enfance par le BCG ne protège pas complétement; on peut donc être infecté à l'âge adulte.
La prise en charge des sujets contact sera la suivante:
- 1ère consultation dès que possible avec prescription de radiographie pulmonaire et réalisation de Tubertest + examen clinique (en principe dans le 1er mois suivant la déclaration)
- 2ème consultation 3 mois plus tard qui sera similaire à la première (il y a 2 temps de dépistage car la maladie se développe très lentement et il sera alors nécessaire de faire un suivi sur au moins 3 mois)
Le tubertest n'est pas un vaccin, c'est un test qui consiste en l'injection dans le derme, à la face antérieure de l'avant-bras, d'un volume de 0.1ml ou 10 unités internationales de tuberculine. L'injection doit être précise : strictement intradermique et exsangue et doit faire apparaître immédiatement une papule (avec aspect peau d'orange).
Une mesure ou lecture doit se faire idéalement 72 heures après la réalisation du test : on mesure en millimètres l'induration qui s'est développée autour du point d'injection initial, mais les dimensions de la réaction érythémateuse (rougeur) entourant l'induration n'ont aucune signification.
L'interprétation de cette lecture devra se faire en fonction:
- des résultats éventuels des tests précédents
- d'un antécédent de vaccination par le BCG
- et de la présence ou non d'une infection par le VIH
Selon les tableaux ci-dessus, une prise en charge thérapeutique pourra être proposée:
- en cas de suspicion de tuberculose maladie, la prise en charge sera hospitalière en service de pneumologie
- en cas de suspicion d'Infection Tuberculeuse Latente (IDR supérieure à 15mm, ou aspect phlycténulaire, ou augmentation de > 10mm entre les 2 tests à 3 mois d'intervalle), un traitement préventif pourra alors être proposé : il s'agit d'un traitement antibiotique à prendre pendant 3 mois. On ne traite alors pas une maladie mais un risque de passage de l'ITL à la Tuberculose Maladie. La personne soignée n'est pas contagieuse, il n'y a pas de nécessité d'hospitalisation (il faut bien sûr être certain qu'il ne s'agit que d'une ITL et non Tuberculose maladie et certains bilans peuvent être nécessaires selon l'examen clinique et/ou les antécédents du patient et/ou les radiographies).
